כאב שלא ברור מאיפה הוא מגיע – איך מתמודדים כשלא מצליחים למצוא את מקור הכאב?

לפעמים כואב – אבל לא ברור למה.

הכאב אמיתי, לפעמים אפילו חזק מאוד, אבל בבדיקה אין תשובה חד־משמעית. ה־MRI לא מסביר הכול, צילום נראה תקין, בדיקות דם לא מראות משהו חריג או שהכאב בכלל מורגש באזור אחר מהמקום שבו נמצאת הבעיה.

וזה יכול להיות מתסכל מאוד.

אבל העובדה שלא מצאנו מיד את מקור הכאב לא אומרת שאין סיבה לכאב – ובטח לא אומרת שהכאב "בראש".

קודם כל: כאב הוא לא אבחנה

"כואב לי בגב", "כואבת לי הכתף" או "שורפת לי הרגל" מתארים איפה ומה אנחנו מרגישים, אבל לא בהכרח מה גורם לכך.

כאב מוגדר על ידי IASP כחוויה תחושתית ורגשית לא נעימה הקשורה, או דומה לזו הקשורה, לנזק רקמתי ממשי או פוטנציאלי. IASP גם מדגישה שכאב הוא חוויה אישית המושפעת מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

לכן השאלה:

"איפה כואב?"

היא רק תחילת הבירור.

המקום שכואב לא תמיד הוא המקום שנפגע

אחת הסיבות לבלבול היא Referred Pain – כאב מושלך.

במצבים מסוימים המקור נמצא במקום אחד, אבל המוח מפרש את האות ככאב באזור אחר.

דוגמה מוכרת היא כאב שמקורו בצוואר ויכול להיות מורגש באזור הכתף או השכמה.

גם מבנים בעמוד השדרה המותני יכולים להיות קשורים לכאב שמורגש בישבן או ברגל.

לכן טיפול רק במקום שכואב לא תמיד פותר את הבעיה.

צריך לבדוק גם מאיפה הכאב עשוי להגיע.

ויש גם כאב עצבי

כאב נוירופתי נגרם כתוצאה מנגע או מחלה של המערכת הסומטוסנסורית.

הוא יכול להתבטא למשל ב:

שריפה, זרמים, דקירות, נימול או רגישות חריגה למגע.

במצב כזה אדם יכול להרגיש כאב בכף הרגל, למשל, כאשר המקור בכלל קשור לעצב במקום גבוה יותר לאורך המסלול שלו.

לכן האופי של הכאב חשוב כמעט כמו המיקום שלו.

ומה אם ה-MRI תקין?

זו שאלה שאני חושב שחשוב מאוד לדבר עליה.

MRI הוא כלי אבחוני חשוב – אבל הוא לא "מד כאב".

אפשר לסבול מכאב משמעותי גם בלי ממצא מבני גדול בהדמיה.

ומצד שני, אפשר למצוא ב-MRI שינויים אצל אדם שכלל אינו סובל מכאב.

סקירה שיטתית מפורסמת שבחנה 3,110 אנשים ללא כאבי גב מצאה שממצאים ניווניים בעמוד השדרה שכיחים מאוד גם באוכלוסייה אסימפטומטית, ושכיחותם עולה עם הגיל. לדוגמה, בלט דיסק הוערך בכ־30% מבני 20 ובכ־84% מבני 80 ללא תסמינים.

לכן:

ממצא בהדמיה צריך להתאים לסיפור ולבדיקה – ולא להפך.

אז יכול להיות שיש קרע או בלט וזה בכלל לא מה שכואב?

כן.

זו בדיוק אחת הסיבות שאנחנו צריכים להיזהר כשקוראים פענוח.

אם ב-MRI כתוב:

Disc Bulge

Degenerative Changes

או ממצא אחר,

זה לא מוכיח אוטומטית שזה מקור הכאב.

צריך לשאול:

האם המיקום מתאים?

האם התסמינים מתאימים?

האם הבדיקה מתאימה?

האם יש סימנים נוירולוגיים מתאימים?

אנחנו מטפלים באדם – לא בשורה מתוך פענוח.

ומה אם כל הבדיקות תקינות ועדיין כואב?

גם זה אפשרי.

כאב מתמשך יכול להיות קשור לשינויים באופן שבו מערכת העצבים מעבדת כאב.

אחד המושגים החשובים בתחום הוא:

Nociplastic Pain

IASP מתארת כאב נוציפלסטי ככאב הנובע משינוי בנוציספציה, כאשר אין עדות ברורה לנזק רקמתי שמפעיל נוסיספטורים או למחלה/נגע במערכת הסומטוסנסורית שמסבירים את הכאב.

במילים פשוטות:

לפעמים הבעיה אינה רק "איזו רקמה פגועה?"

אלא גם:

"איך מערכת העצבים מעבדת ומווסתת את הכאב?"

זה יכול להיות רלוונטי במיוחד בחלק ממצבי הכאב המתמשך.

אבל אסור לקפוץ מהר מדי ל"זה כאב כרוני"

וזה חשוב לא פחות.

אם לא מצאנו את הסיבה בבדיקה הראשונה, אסור להסיק מיד:

"זה סטרס."

"זה פסיכולוגי."

"מערכת העצבים רגישה."

או:

"צריך פשוט ללמוד לחיות עם זה."

לפני שמגיעים למסקנות כאלה צריך לבצע בירור מתאים ולבדוק האם קיימת סיבה רפואית, נוירולוגית או שריר־שלדית שניתן לזהות.

איך מתחילים לברר כאב לא ברור?

אני אוהב לחשוב על זה כמו עבודת בילוש.

לא שואלים רק:

"איפה כואב?"

אלא גם:

מתי התחיל הכאב?

האם היה אירוע מסוים?

מה מחמיר אותו?

מה מקל עליו?

האם הוא מופיע בתנועה או גם במנוחה?

האם הוא מעיר בלילה?

האם קיימת הקרנה?

נימול?

חולשה?

שינוי בתחושה?

האם עבודה מסוימת מחמירה אותו?

מה קורה באימון?

איך האדם ישן?

מה השתנה בתקופה שבה התחיל הכאב?

לפעמים דווקא הפרטים שנראים הכי שוליים נותנים את הרמז החשוב ביותר.

הבדיקה צריכה להיות רחבה יותר מהנקודה שכואבת

נניח שמטופל מגיע בגלל כאב בשכמה.

אם כל הבדיקה תהיה:

"בוא נלחץ על השכמה ונראה איפה כואב"

אנחנו עלולים לפספס הרבה מאוד.

ייתכן שיהיה צורך לבדוק גם:

צוואר, כתף, טווחי תנועה, כוח, מערכת עצבית, תנועות שמגרות את התסמין ולעיתים אזורים נוספים.

אותו הדבר נכון לגבי כאב בירך, ברגל, בזרוע ובאזורים אחרים.

לפעמים צריך דווקא להפסיק "לרדוף אחרי המבנה"

כאשר נשללו מצבים משמעותיים והכאב נמשך זמן רב, חיפוש אינסופי אחרי "השריר המדויק" או "החוליה המדויקת" לא תמיד מקדם אותנו.

בשלב הזה אפשר לשאול שאלות אחרות:

מה האדם כבר לא מסוגל לעשות?

האם הוא הפסיק להתאמן?

האם הוא מפחד מתנועה מסוימת?

האם הכוח ירד?

האם הסבולת ירדה?

האם השינה נפגעה?

האם הכאב מנהל את סדר היום?

אלה מטרות שאפשר לעבוד עליהן גם כאשר אין לנו שם אנטומי מושלם למקור הכאב.

ומה עושים בינתיים?

אם נשללו מצבים שמחייבים טיפול רפואי אחר, בדרך כלל אפשר להתחיל לבנות תוכנית לפי התפקוד.

בהתאם למקרה זה יכול לכלול:

ניהול עומסים, במקום להפסיק הכול.

תנועה הדרגתית, בהתאם למה שהגוף מסוגל לבצע.

חיזוק הדרגתי, כאשר קיימת ירידה בכוח או בסבולת.

שיפור שינה והרגלים, כאשר הם משפיעים על ההתמודדות עם הכאב.

טיפול בכאב, במידת הצורך.

ובכאב מתמשך – לעיתים שילוב של כמה מקצועות טיפוליים.

האם סטרס באמת יכול להשפיע על כאב?

כן.

אבל צריך להסביר את זה נכון.

העובדה שמתח, שינה, חרדה או מצב רגשי יכולים להשפיע על כאב לא אומרת שהכאב דמיוני.

מערכת הכאב מושפעת מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים.

לכן אדם יכול להיות עם פגיעה אמיתית – ובתקופה של שינה גרועה, לחץ משמעותי ועומס גבוה לחוות אותה בצורה קשה יותר.

הגישה הנכונה אינה:

"הכול נפשי."

אלא:

"יש מספר גורמים שיכולים להשפיע על מערכת הכאב – בואו נבדוק אילו מהם רלוונטיים אליך."

מתי כאב לא ברור כן צריך להדליק נורה אדומה?

כאשר מקור הכאב אינו ברור, חשוב במיוחד לא לפספס סימנים שמצריכים בירור רפואי.

לדוגמה:

חולשה נוירולוגית חדשה או מתקדמת, אובדן תחושה משמעותי, הפרעה בשליטה על שתן או צואה, חום או מחלה מערכתית יחד עם הכאב, טראומה משמעותית, כאב חריג שמחמיר במהירות או תסמינים נוספים שאינם מתאימים לכאב שריר־שלד רגיל.

גם כאב מתמשך שאינו משתפר או משתנה בצורה חריגה מצדיק הערכה.

שאלות נפוצות

האם יכול לכאוב בלי שיש נזק?

כן. כאב ונזק רקמתי אינם אותו דבר. כאב יכול להימשך גם כאשר לא נמצא נזק שמסביר באופן מלא את עוצמתו.

אם ה-MRI תקין, אז למה כואב לי?

MRI אינו מזהה כל גורם אפשרי לכאב, וכאב אינו תלוי רק בשינויים מבניים שנראים בהדמיה.

ואם ה-MRI דווקא מצא בלט דיסק?

צריך לבדוק אם הממצא מתאים לתסמינים. שינויים בעמוד השדרה קיימים גם אצל אנשים ללא כאב.

יכול להיות שכואבת לי הרגל והבעיה בכלל בגב?

כן. כאב מוקרן או מעורבות עצבית יכולים לגרום לתסמינים באזור מרוחק מהמקור.

יכול להיות שכאב בכתף מגיע מהצוואר?

בהחלט. זו אחת הסיבות שבבדיקה טובה לא מסתכלים רק על הנקודה שבה האדם מצביע.

האם חייבים למצוא בדיוק מה כואב כדי להתחיל שיקום?

לא תמיד. כמובן שצריך לשלול גורמים משמעותיים, אבל במצבי כאב רבים ניתן להתחיל לעבוד על תנועה, כוח, תפקוד וניהול עומסים גם אם לא ניתן לזהות מבנה יחיד שאחראי לכל הכאב.

השורה התחתונה

כשלא ברור מאיפה הכאב מגיע – לא מנחשים, אבל גם לא מרימים ידיים.

מתחילים מהסיפור.

בודקים את האזור הכואב וגם אזורים שיכולים להקרין אליו.

בודקים תנועה, כוח ותפקוד.

מחפשים סימנים למעורבות עצבית.

משתמשים בהדמיה ובבדיקות נוספות כאשר הן באמת יכולות לשנות את האבחנה או הטיפול.

ובכאב מתמשך, מסתכלים גם על מערכת הכאב, שינה, עומסים, פעילות והיבטים נוספים שמשפיעים על התפקוד.

לפעמים בסוף נגלה מבנה ברור שאחראי לכאב.

ולפעמים לא יהיה "מבנה אשם" אחד.

בשני המקרים עדיין אפשר לבנות תוכנית טיפול ושיקום הגיונית.

המטרה היא לא רק לתת לכאב שם – אלא להבין אותו מספיק טוב כדי לדעת מה הצעד הבא.

הבהרה: המאמר מיועד להעשרת ידע בלבד ואינו מחליף אבחון או ייעוץ רפואי. כאב חדש, חריג, מתמשך או כזה שמלווה בתסמינים נוירולוגיים או מערכתיים דורש הערכה מקצועית.