יש שלב בקריירה של כמעט כל מטפל שבו הלימודים מסתיימים והעבודה האמיתית מתחילה. יוצאים לשוק, מתחילים לקבל מטופלים, צוברים ניסיון ובונים בהדרגה את ארגז הכלים שלנו. זה יכול לקרות בקופות החולים, בקליניקות פרטיות או בדרך עצמאית לחלוטין.

וזה שלב חשוב. הרי לא סתם אומרים "אין חכם כבעל ניסיון". אפשר לקרוא מאות עמודים על כאבי כתף, אבל המפגש עם עשרות אנשים שונים שסובלים מכאבי כתף מלמד דברים ששום ספר לא יכול ללמד לבדו.

אבל כאן מתחילה גם הבעיה.

עם הזמן יגיעו מטופלים עם מקרים מורכבים יותר. יהיו מצבים שבהם לא יהיה ברור מה מקור התסמינים, יהיו פתולוגיות שאנחנו מכירים פחות, ויהיו גם מקרים שבהם פשוט אין לנו את הידע או ההכשרה הדרושים כדי לטפל באדם שיושב מולנו.

וזה בסדר.

הבעיה אינה לא לדעת. הבעיה מתחילה כשאנחנו לא יודעים, אבל מתנהגים כאילו אנחנו יודעים.

לפעמים הדבר המקצועי ביותר שמטפל יכול לומר הוא "אני לא יודע"

לא כל מטופל מתאים לכל מטפל ולא כל בעיה נמצאת בתחום הידע שלנו.

אם מגיע אלינו אדם ואנחנו מבינים שהבעיה שלו דורשת רופא, פיזיותרפיסט, נוירולוג, אורתופד, פסיכולוג, מרפא בעיסוק או איש מקצוע אחר, הפניה אינה כישלון.

להפך.

לדעת איפה הידע שלך נגמר היא חלק מהמקצועיות שלך.

מטפל טוב לא נמדד במספר הבעיות שהוא טוען שהוא מסוגל לפתור. הוא נמדד גם ביכולת לזהות מתי הוא אינו האדם הנכון לטפל בבעיה.

ומה קורה כשהאגו או הכסף נכנסים לתמונה?

פה כבר צריך לדבר בצורה פחות נעימה.

ישנם מקרים שבהם מטפל מבין שהוא לא באמת יודע כיצד להתקדם, אבל ממשיך להחזיק את המטופל אצלו.

לפעמים בגלל אגו. לפעמים בגלל החשש לומר "אני לא יודע". ולפעמים פשוט משום שכל טיפול נוסף הוא עוד הכנסה.

זה כבר מקום בעייתי מאוד.

מטופל אולי אינו יודע אנטומיה. הוא לא בהכרח יודע מה ההבדל בין גיד, רצועה ועצב, והוא כנראה לא קרא את המחקרים שאנחנו אמורים לקרוא.

אבל חשוב לזכור:

מטופלים הם לא טיפשים.

אחרי חודש, חודשיים או עשרה טיפולים, אדם מתחיל לשאול את עצמו שאלה פשוטה: האם משהו באמת משתנה?

ואם פעם אחר פעם נאמר לו "עוד שני טיפולים", "זה מתחיל להשתחרר", "הגוף עדיין מנקה" או "אנחנו כמעט שם", אבל בפועל אין שינוי משמעותי ואין הסבר הגיוני לתוכנית הטיפול, האמון מתחיל להיעלם.

ובמקצוע שמבוסס במידה רבה על אמון, שם רע יכול להתפשט מהר מאוד.

הכנות יכולה להיות אחד הכלים החזקים ביותר של מטפל

לפעמים משפט כמו:

"אני לא בטוח שזה בתחום שלי, ואני מעדיף שתיבדק אצל מישהו שמתמחה בזה"

יעשה עבור המוניטין שלכם הרבה יותר מעוד חמישה טיפולים שלא הובילו לשום מקום.

אנחנו רגילים לחשוב שהמטפל צריך תמיד להחזיק בתשובה.

הוא לא.

רפואה ושיקום מלאים באי־ודאות. גם אנשי מקצוע מצוינים נתקלים במקרים שהם אינם יודעים לפתור.

היכולת להודות בכך אינה חולשה מקצועית. היא בגרות מקצועית.

ניסיון חשוב, אבל ניסיון לבדו אינו מספיק

מטפלים בהחלט לומדים מהקליניקה.

אנחנו לומדים אילו שאלות שכחנו לשאול, איזה תרגיל היה קשה מדי, מתי התקדמנו מהר מדי, איזה טיפול לא נתן את התוצאה שציפינו לה ואיך מטופלים שונים מגיבים אחרת לחלוטין לאותה התערבות.

אבל יש גבול למה שאפשר ללמוד רק מניסיון אישי.

גם את הספר שממנו למדנו אנטומיה מישהו היה צריך לכתוב. גם המחקר שאנחנו מסתמכים עליו הגיע מאלפי שעות של עבודה של חוקרים ואנשי מקצוע אחרים.

אם כל הידע שלנו מבוסס רק על "אני עושה את זה כבר 20 שנה וזה עובד לי", אנחנו עלולים לחזור על אותה טעות במשך 20 שנה ופשוט לקרוא לה ניסיון.

לכן צריך את שני הדברים: ניסיון קליני ולמידה מתמשכת.

אנמנזה טובה דורשת ידע

אנמנזה אינה רק לשאול "איפה כואב?".

כדי לדעת אילו שאלות לשאול צריך להבין אנטומיה, פיזיולוגיה, פתולוגיות, מנגנוני כאב, פציעות, עומסים וסימני אזהרה.

ידע מאפשר לנו להבין איזו תשובה של המטופל חשובה ואיזו פחות, מתי צריך להמשיך לבדוק ומתי הסיפור בכלל לא מתאים למה שחשבנו בהתחלה.

אנחנו לא לומדים כדי לדקלם שמות של שרירים.

אנחנו לומדים כדי לקבל החלטות טובות יותר.

ואז מגיעות ה"שטויות"

במהלך השנים יצא לי לשמוע הסברים ממטפלים שפשוט גרמו לי לתפוס את הראש.

ולא מדובר בוויכוח מקצועי לגיטימי. ברפואה ובשיקום יש הרבה נושאים שבהם המחקר אינו חד־משמעי ואנשי מקצוע יכולים לחשוב אחרת.

אני מדבר על הסברים פיזיולוגיים שפשוט אינם נכונים.

לדוגמה: לומר למטופל שבהקזת דם "רואים את הדלקת יוצאת מהגוף", משום שהדם שהוצא הפך לאחר מכן לגוש כהה או דמוי ג'לי.

זה פשוט לא מה שקורה.

הדם נקרש. זו לא "הדלקת שיצאה"

כאשר דם יוצא מכלי הדם, מופעלים מנגנוני הקרישה הטבעיים של הגוף. טסיות, פקטורי קרישה ופיברין משתתפים ביצירת קריש שמטרתו באופן טבעי לעצור דימום.

גם צבעו של הדם יכול להשתנות בהתאם לחמצון ולתהליכים שמתרחשים לאחר שהוא נמצא מחוץ למחזור הדם.

לכן העובדה שבכוס מופיע לאחר זמן חומר סמיך וכהה אינה הוכחה לכך ש"דלקת יצאה מהשריר".

אפשר לדון בנפרד בשאלה האם הקזת דם או כוסות רוח עשויות להשפיע על כאב במצבים מסוימים ומה איכות הראיות לכך. אבל אין צורך להמציא מנגנון ביולוגי כדי להסביר למטופל את מה שהוא רואה.

וגם אי אפשר פשוט "להוציא דלקת מהשריר"

גם המשפט הזה נפוץ מאוד.

"דלקת" אינה נוזל רע שיושב בתוך השריר ומחכה שמטפל ילחץ מספיק חזק כדי להוציא אותו.

Inflammation היא תגובה ביולוגית מורכבת הכוללת תאים של מערכת החיסון, כלי דם, מתווכים כימיים ושינויים ברקמה. היא יכולה להיות חלק חשוב מתהליך ההגנה והריפוי של הגוף, ובמצבים מסוימים תהליך דלקתי מתמשך או בלתי מווסת יכול להיות חלק מבעיה כרונית.

אבל אנחנו לא מכניסים יד לתוך השריר ו"מוציאים את הדלקת".

אפשר במצבים מסוימים להשפיע על כאב, תנועה, עומס ותפקוד. אפשר להשתמש בטיפול רפואי מתאים כאשר קיימת מחלה דלקתית. אפשר לבנות פעילות גופנית ושיקום בהתאם למצב.

אבל אין לנו כוחות על־טבעיים. אנחנו עדיין בני אדם.

וזה בדיוק המקום שבו מילים הופכות למסוכנות

אפשר להגיד למטופל:

"הטיפול הזה עשוי לעזור להפחית כאב."

לא חייבים להגיד:

"פתחתי לך חסימה."

אפשר להגיד:

"אנחנו מנסים לשפר את התנועה."

לא חייבים להגיד:

"החזרתי לך את הגוף למקום."

אפשר להגיד:

"אנחנו לא יודעים בוודאות אם הטיפול הזה יעזור לך, אבל יש סיבה מקצועית לנסות אותו."

לא חייבים להבטיח:

"עוד שלושה טיפולים ואתה חדש."

הבדל קטן במילים יכול להיות הבדל עצום ביושרה המקצועית.

שרלטנות של אדם אחד פוגעת בתחום שלם

זו אחת הסיבות שהנושא הזה מכעיס אותי.

כשמטפל אחד ממציא אנטומיה, מבטיח הבטחות בלתי אפשריות או מספר למטופלים סיפורים שאין להם בסיס, הנזק אינו נשאר רק אצלו.

המטופל יוצא החוצה ואומר:

"כל המטפלים האלה שרלטנים."

ופתאום אנשי מקצוע שלומדים, מתעדכנים, יודעים להפנות כשצריך ומשתדלים לעבוד בצורה אחראית נזרקים לאותה הקטגוריה.

אם אנחנו רוצים שהתחום שלנו יקבל יותר אמון, האחריות מתחילה אצלנו.

ומה לגבי מטפלים שממשיכים סדרת טיפולים למרות שאין התקדמות?

טיפול אינו נוסחה מתמטית. לפעמים השיפור איטי, לפעמים יש עליות וירידות ולפעמים מטרת הטיפול היא תחזוקה או הקלה ולא "ריפוי".

אבל אם הטיפול מוצג כתהליך שיקומי, צריך מדי פעם לעצור ולבדוק האם משהו באמת מתקדם.

אפשר למדוד כאב, אבל לא רק כאב.

האם טווח התנועה השתפר? האם כוח האחיזה עלה? האם המטופל הולך יותר? האם הוא מצליח לחזור לאימון? האם הוא ישן טוב יותר? האם הפעולה שבגללה הגיע הפכה לקלה יותר?

אם שום דבר אינו משתנה לאורך זמן, צריך לשאול למה.

לפעמים משנים את התוכנית. לפעמים צריך אבחון נוסף. ולפעמים צריך להיות מספיק ישרים כדי לומר: הטיפול שלי כנראה אינו הכלי הנכון כרגע.

וגם המטופלים צריכים לשאול שאלות

אם אתם נמצאים בטיפול לאורך זמן, מותר לכם לשאול:

מה לדעת המטפל הבעיה? מה מטרת הטיפול? איך נדע אם אנחנו מתקדמים? מה אמור להשתנות? האם יש משהו שאני צריך לעשות בבית? ואם אין שיפור, מה השלב הבא?

שימו לב גם להבדל בין "אני נהנה להגיע לטיפול" לבין "הטיפול מקדם את המטרה שבגללה הגעתי".

אין שום דבר רע בטיפול תחזוקה. אין שום דבר רע בעיסוי נעים או בשעה בשבוע שבה מישהו מטפל בכם, אם זה מה שאתם רוצים ואתם יודעים עבור מה אתם משלמים.

הבעיה היא כאשר מוכרים טיפול תחזוקה כאילו הוא הכרח רפואי או מבטיחים פתרון שלא באמת מגיע.

מה אנחנו מנסים לעשות ב־Recovery Center?

ב־Recovery Center אנחנו משתדלים להתחיל דווקא בשאלות.

מה קרה? מתי התחיל? מה כבר נבדק? מה מחמיר? מה מקל? במה האדם עובד? איך הוא מתאמן? מה הוא כבר ניסה ומה הוא רוצה לחזור לעשות?

בהתאם למקרה ניתן לבדוק טווחי תנועה, כוח, גמישות, יציבות, קואורדינציה, רגישות ופעולות תפקודיות. לאחר מכן אפשר לבחור את הכלים שמתאימים למטרה ולא להפך.

במקרים המתאימים ניתן לשלב טיפול ידני, עיסוי רפואי, עבודה על רקמות רכות, דיקור מערבי או יבש וטכניקות נוספות במסגרת תחום העיסוק. במקביל ניתן לעבוד על תנועה, חיזוק, סבולת, יציבות, קואורדינציה, ניהול עומסים וחזרה הדרגתית לפעילות.

אנחנו גם רוצים לתת למטופל כלים להמשך. תרגילים לבית, התאמות זמניות לאימון או לעבודה והבנה טובה יותר של מה אפשר לעשות בעצמו.

אבל חלק מהעבודה שלנו הוא גם לדעת מתי לא לטפל.

אם משהו אינו מסתדר עם התמונה שאנחנו מצפים לראות, אם קיימים סימני אזהרה או אם הבעיה דורשת מומחיות שאין לנו, הפניה לאיש המקצוע המתאים היא מבחינתנו חלק מהטיפול ולא ויתור על המטופל.

משהו שמטופלים רבים לא יודעים

מטפל טוב לא חייב לדעת הכול.

למעשה, לפעמים אחד הסימנים הטובים למקצועיות הוא דווקא מטפל שמסוגל לומר:

"אני לא יודע."

או:

"אני רוצה לבדוק את זה לפני שאני עונה לך."

או:

"אני חושב שמישהו אחר יוכל לעזור לך יותר ממני."

הרפואה משתנה, המחקר מתעדכן והידע של כולנו מוגבל. ביטחון מוחלט בכל דבר אינו בהכרח סימן למומחיות.

לפעמים הוא בדיוק ההפך.

הגוף עושה חלק עצום מהעבודה, אבל גם כאן צריך לדייק

אני אוהב את הרעיון שמטפל אינו "המרפא" של המטופל.

אנחנו יכולים ליצור תנאים, להדריך, להפחית כאב, להתאים עומסים, לתרגל, לחזק ולעזור לאדם להשתמש טוב יותר ביכולות שלו. אבל חלק גדול מתהליכי הריפוי הביולוגיים מתבצע על ידי הגוף עצמו.

מערכת החיסון, מערכת הדם, תהליכי תיקון רקמות ומערכות רבות נוספות פועלות ללא הפסקה.

עם זאת, הגוף אינו מסוגל לפתור כל בעיה לבדו. קיימים זיהומים, מחלות, פציעות ומצבים רפואיים שבהם תרופות, ניתוחים או התערבות רפואית אחרת יכולים להיות חיוניים.

לכן גם כאן לא צריך סיפור קסום.

המטפל אינו קוסם, והגוף אינו קסם. מדובר בביולוגיה מורכבת שאנחנו מנסים להבין ולעבוד איתה בצורה הטובה ביותר שאנחנו יודעים.

סיכום

מטפל לא צריך לדעת הכול.

הוא כן צריך לדעת מספיק כדי להבין מתי הוא לא יודע.

ניסיון חשוב מאוד, אבל הוא אינו מחליף לימודים. ספרים ומחקרים חשובים, אבל גם הם אינם מחליפים ניסיון קליני. מטפל טוב צריך את שניהם, יחד עם סקרנות, ביקורת עצמית, צניעות מקצועית והיכולת ללמוד גם מהטעויות שלו וגם מהטעויות של אחרים.

ובעיקר צריך יושר.

אל תמציאו הסבר כי המטופל שאל שאלה שאתם לא יודעים לענות עליה. אל תבטיחו תוצאה שאינכם יכולים להבטיח. אל תשאירו אדם בסדרת טיפולים רק משום שלא נעים לכם להפנות אותו או משום שאתם רוצים את הכסף שלו.

המטופל נתן לכם משהו הרבה יותר חשוב מכסף. הוא נתן לכם אמון.

צריך לעשות הכול כדי להיות ראויים לו.

ולגבי שרלטנות? הלוואי שהיינו יכולים להעלים אותה לחלוטין. למען המטופלים, ולמען כל אנשי המקצוע שקמים בכל בוקר, ממשיכים ללמוד, שואלים שאלות ומנסים לעשות את העבודה שלהם באכפתיות, באחריות ובלי לתת לאגו לנהל את הטיפול.

לחיי מקצוע טוב יותר, מטפלים טובים יותר ובעיקר מטופלים שמקבלים את האמת.

לחייכם.

מקורות מקצועיים

1. General Medical Council. Good Medical Practice. עקרונות מקצועיים הכוללים עבודה במסגרת גבולות היכולת והידע, שמירה על כשירות מקצועית והפניה כאשר הדבר נדרש.

2. World Health Organization. Patient Safety. עקרונות של טיפול בטוח, מניעת נזק ושיפור איכות הטיפול.

3. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Improving Diagnosis in Health Care. עוסק בין היתר באי־ודאות אבחנתית, חשיבה קלינית ולמידה מתמשכת.

4. MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. Blood Clots. מידע רפואי על תהליך קרישת הדם.

5. MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine. Inflammation. הסבר על דלקת כחלק מתגובת מערכת החיסון ולא כ"חומר" שניתן להוציא מהרקמה.

6. International Association for the Study of Pain. IASP Terminology – Pain. מדגיש את המורכבות הביולוגית, הפסיכולוגית והחברתית של כאב.

המאמר לא נועד להוריד אתכם. לא נועד להלבין פניכם ברבים. המאמר נועד בשביל שאתם תדעו שיש דרך טובה בחיים שאפשר לעזור לאנשים גם אם זה לא נוח לכם.

מטופלים יקרים - לעיתים צריך לשים בצד את הקטע הידידותי ביניכם לבין המטפל/ת שלכם ולנסות למצוא את ההבנה, המקצועיות והמעשיות שלכם. האם אני כאן בטיפול מתמשך כי נחמד לי שיש לי שעה בשבוע שהיא רק שלי? האם אני באמת רואה התקדמות של ממש בפציעה? והאם האדם שמולי יש בכלל הכשרות מקצועיות? האם כשאני שואל שאלה אני מקבל תשובה לעיניין? שאלו את עצמכם את זה כדי שלא תיעקצו או גרוע מזה שלא תפצעו . 

הבהרה

המאמר עוסק בעקרונות של יושרה, למידה וחשיבה ביקורתית בעולם הטיפול ואינו מתייחס לאדם, למטפל, למקצוע או למוסד מסוים. אין להסיק ממנו שכל טיפול משלים או כל מטפל שאינו רופא פועלים ללא בסיס מדעי. קיימים הבדלים משמעותיים בין שיטות טיפול, הכשרות ואיכות הראיות עבור כל התערבות. המידע במאמר נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה תחליף לאבחון, ייעוץ או טיפול רפואי.